Četudi se IVF postopek v resnici lahko izvede tudi v povsem spontatnem ciklu ženske, kjer se punktira le en, vodilni folikel in pridobi le eno jajčno celico, bistvo IVF postopka leži v močnejši stimulaciji jajčnikov oziroma t.i. nadzorovani hiperstimulaciji jajčnikov, z namenom razvoja večjega števila foliklov v jajčnikih in posledično večjega števila jajčnih celic, primernih za oploditev.
V namen izvedbe stimulacije jajčnikov, se ženski na podlagi njenih izvidov določi zdravila, ki jih bo jemala in protokol. Protokol predstavlja načrt stimulacije jajčnikov. Do določene mere so vsi protokoli standardizirani, a vedno vsebujejo tudi manjšo mero prilagajanja posameznici. Od tega je tako odvisen dnevni odmerek zdravil, kombinacija zdravil, število ultrazvočnih pregledov, aplikacija stop injekcije in čas izvedbe punkcije foliklov oz. aspiracije jajčnih celic.
Med tradicionalne ali celo univerzalne protokole štejemo t.i. “KRATEK PROTOKOL” in “DOLG PROTOKOL”. Med klinikami lahko prihaja do minimalnih razlik v obliki oziroma izvedbi teh protokolov, a osnova ostaja enaka.
Kratek protokol
Kratek protokol je tako na slovenskih kot marsikaterih tujih klinikah, že vrsto let najpogosteje v uporabi. Zasnovan je tako, da deluje skupaj z naravnim menstrualnim ciklom ženske in s kratkotrajnejšo uporabo hormonskih zdravil, omili oz. minimizira pojav morebitnih neželenih stranskih učinkov.
Cilj kratkega protokola, je enak cilju vsakega protokola – pridobiti zadovoljivo število jajčnih celic ustrezne kvalitete. Kljub temu pa bi lahko rekli, da kratek protokol prioritizira kvaliteto in ne kvaniteto, ter pogosto prinaša višjo stopnjo uspeha. Zaradi svoje kratkotrajnosti in manjše uporabe zdravil, kratek protokol prav tako znižuje tveganje za razvoj sindroma hiperstimulacije jajčnikov (OHSS). Za vse pare, ki se v postopek odpravijo kot samoplačniki pa je kratek protokol navadno tudi cenovno ugodnejši.
Slaba stran kratkega protokola je lahko ta, da z njegovo uporabo določene ženske pridelajo (pre)nizko število foliklov oz. jajčnih celic. Prav tako obstaja večje tveganje za neenakomerno ali nesinhrono rast foliklov ter večjega deleža nezrelih ali drugače neuporabnih jajčnih celic.
Kako poteka kratek protokol?
Pri kratkem protokolu se s stimulacijo jajčnikov prične takoj po nastopu menstruacije. Ženska 2. dan menstruacije prične s podkožnimi aplikacijami zdravil imenovanih gonadotropini. Po približno šestih do sedmih dneh injekcij, se opravi prvi ultrazvočni pregled oz. folikulometrija. Takrat specialist glede na število in velikost foliklov v jajčnikih, presodi ali je potrebno dodati zdravilo, ki sodi v skupino t.i. antagonistov GnRH, ki preprečujejo prezgodnji razpok foliklov oz. nastop ovulacije. Glede na rezultate prvega kontrolnega ultrazvočnega pregleda, se določi morebitne nadaljne preglede in okvirno napove dan punkcije.
Dolžina jemanja zdravil in število ultrazvočnih pregledov, sta odvisna od posameznice in njenega odziva na zdravila. To pomeni, da lahko določena pacientka po sedmih dneh terapije, že zaključi z zdravljenjem in kmalu sledi punkcija, medtem ko mora druga nadaljevati z ultrazvočnimi kontrolami. Pomembno je, da ženska sledi navodilom klinike in svoj protokol zdravljenja ne primerja z drugimi.
Spodaj si lahko ogledate shemo primera kratkega protokola (s klikom na sliko, se vam ta odpre v večji velikosti).
Dolg protokol
Dolg protokol predstavlja t.i. “tradicionalni” IVF protokol, saj se je v preteklosti uporabljal skoraj izključno. Še danes v nekaterih pogledih velja za najbolj zanesljiv in najbolj uspešen protokol zaradi visoke mere nadzora nad ciklom ženske. Kot že samo ime pove, dolg protokol predstavlja daljši, obsežnejši potek zdravljenja za žensko. Cilj dolgega protokola je v prvi vrsti doseči čim boljši odziv posameznice in čim večje število uporabnih jajčnih celic.
Ta pristop ima nekaj negativnih lastnosti, predvsem je pomembno izpostaviti, da je zaradi daljše stimulacija in uporabe določenih zdravil (npr. izključno HCG kot stop injekcijo), tveganje za razvoj OHSS večje, kot pri kratkem protokolu. Zato se ta protokol pogosto odsvetuje ženskam s PCOS. Zaradi zdravil, ki so v uporabi tekom tega protokola, lahko ženske doživljajo tudi več neželenih stranskih učinkov, ki vplivajo na vsakdanje življenje. Najpogostejši so predvsem sprememba apetita, slabosti, nihanje razpoloženja, vročinski oblivi, moten spanec, povečana utrujenost, nočno potenje in glavoboli.
Dolg protokol navadno ni primeren za ženske z zmanjšano oz. izčrpano ovarijsko rezervo, tako iz vidika samega odziva jajčnikov kot tudi iz vidika trajanja protokola oz. zdravljenja (dolg protokol v povprečju traja 4 tedne). Se pa pogosto izkaže za bolj uspešnega pri ženskah z nesinhrono rastjo foliklov oz. pri ženskah s slabimi rezultati v kratkih protokolih. Predvsem se včasih lahko poveča število pridobljenih jajčnih celic in število zrelih celic.
Kako poteka dolg protokol?
Sestavljen je iz dveh faz, in sicer faze “regulacije navzdol” in faze stimulacije. Za razliko od kratkega protokola, ženske v dolgem protokolu ne pričnejo s stimulacijo jajčnikov takoj, ampak šele po približno dveh tednih jemanja drugih zdravil.
Kaj pravzaprav predstavlja regulacija navzdol
(ang. “down-regulation”)?
Regulacija navdzol se nanaša na zdravljenje s farmakološkim agonističnim zdravilom. V primeru IVF postopka je to zdravilo agonist GnRH (agonist gonadotropin sproščujočega hormona oz. gonadoliberina). Z uporabo tega zdravila se doseže mirovanje naravnega menstrualnega ciklusa in ustvari obdobje umetne menopavze.
Dolg protokol se navadno prične z 21.-22. dnevom menstrualnega ciklusa. Ženska takrat prične s podkožno aplikacijo zdravila imenovanega agonist GnRH. Dnevno apliciranje traja približno 14 dni. Vmes nastopi menstruacija. Tej sledi kontrolna ultrazvočna preiskava s katero se skuša potrditi, da so reproduktivni organi zares v mirovanju (odsotnost foliklov/cist na jajčnikih in tanka sluznica v maternici). V kolikor ultrazvočna preiskava ne pokaže posebnih odstopanj, se agonistu GnRH doda gonadotropine s katerimi se prične stimulacija jajčnikov.
Spodaj si lahko ogledate shemo primera dolgega protokola (ob kliku na sliko se vam ta odpre v večji velikosti).
Kombinirani ali “mild” protokol
Kombinirani protokol velja za enega izmed “blagih” protokolov stimulacije v IVF postopkih. Gre za protokol kjer se združi uporabo klomifen citrata (Clomid) ali letrozola (Femara) z nižjimi odmerki gonadotropinov. Tak protokol se ne uporablja pogosto, njegova uporaba je specifična. Največjo korist od kombiniranega protokola imajo lahko ženske, ki se jih uvršča med “slabe odzivnice” (POR = poor ovarian responders), ženske z zmanjšano/izčrpano ovarijsko rezervo in ženske z izredno slabimi rezultati v postopkih z visokimi odmerki gonadotropinov.
Ženska, ki se jo obravnava kot pacientko s slabo odzivnostjo na stimulacijo navadno izpolnjuje dva od treh kriterijev: v preteklih postopkih je uspela pridelati le 3 ali manj jajčnih celic, je starejša od 40 let ali ima pomembno izčrpano ovarijsko rezervo s skupnim številom antralnih foliklov pod 5 oz. AMH vrednostjo pod 0.5 ng/ml.
Danes se kombinirani protokol najpogosteje uporablja za slabše odzivne pacientke, v namen zmanjšanja količine uporabljenih gonadotropinov ter v primeru normalno (dobro) odzivnih pacientk za zniževanje možnosti razvoja sindroma hiperstimulacije jajčnikov (OHSS). Pri normalno odzivnih pacientkah je bilo ugotovljeno, da blažja stimulacija z uporabo klomifena ali letrozola v kombinaciji z gonadotropini, zmanjša število foliklov v jajčnikih in hkrati ohrani dobro klinično stopnjo nosečnosti.
Sočasna uporaba letrozola in gonadotropinov se pogosto uporablja pri pacientkah z diagnozo raka dojk (ali povečanim tveganjem za razvoj raka dojk), da se prepreči močno zvišanje koncentracije E2 (estradiola) v krvnem serumu. Uporaba letrozola z gonadotropini v IVF postopkih pa pri nekaterih posameznica lahko tudi poveča receptivnost endometrija.
Kako poteka kombinirani protokol?
Za razliko od kratkega in dolgega protokola, se lahko oblika oz. izvedba kombiniranega protokola, od klinike do klinike pomembno razlikuje. Na nekaterih klinikah poteka tako, da prvih nekaj dni ženska uživa le klomifen citrat (ali letrozol) in nato po ultrazvočni kontroli prekine z jemanjem tega, ter začne z uporabo gonadotripnov. Na nekaterih klinikah pa je jemanje klomifena in gonadotropinov združeno, hkratno. Ženska lahko uživa polovico tablete dnevno, eno ali celo dve. Odmerek gonadotropinov je skoraj vedno nižji (50-150 IU), a tudi ta se lahko razlikuje med klinikami in med posameznimi pacientkami.
Spodaj si lahko ogledate shemo primera kombiniranega protokola (s klikom na sliko se vam ta odpre v večji velikosti).
Dvojni protokol (DuoStim)
Za razliko od tradicionalnih IVF protokolov, pri katerih pacientke opravijo en sam krog stimulacije jajčnikov in eno punkcijo foliklov znotraj menstrualnega cikla, pri dvojnem protokolu pacientke opravijo dva kroga stimulacije jajčnikov – enega v folikularni fazi in enega v lutealni fazi ter prestanejo dve punkciji.
Dvojni protokol je zasnovan tako, da izkoristi dejstvo, da jajčniki običajno rekrutirajo več valov foliklov vsak ciklus.
Dvojni protokol je tako lahko izjemno ugoden za ženske, ki se slabo odzivajo in pridelajo manjše število foliklov kot tudi za tiste, ki imajo nesinhrono rast foliklov in bi zaradi tega v klasičnem IVF protokolu po punkciji, precejšnje število manjših oz. premajhnih foliklov ostalo v jajčnikih oz. bi večji delež pridobljenih jajčnih celic bil nezrel, neuporaben.
Rezultati dosedanjih študij kažejo, da v drugem delu protokola oz. z drugo fazo stimulacije, ženske v povprečju pridelajo enega ali dva folikla več, kot v prvem delu oz. v prvi fazi. Študije so pokazale tudi, da ženske v obeh stimulacijskih fazah pridelajo jajčne celice enakovredne kvalitete, da pa druga faza stimulacije pripomore k povečanju števila žensk, ki so uspele priti do vsaj ene evploidne oz. genetsko normalne blastociste, saj je videti, da se znotraj dvojnega protokola, v lutealni fazi stimulacije pridobi pomembno večje število jajčnih celic, normalno oplojenih jajčnih celic, večje število zarodkov dobre kakovosti in večje število zamrznjenih zarodkov, v primerjavi s folikularno fazo stimulacije.
Kako poteka dvojni protokol?
Pričetek in potek stimulacije v dvojnem protokolu je povsem enak standardnem, kratkem protokolu. Pomembna razlika se zgodi po punkciji foliklov, kateri ne sledi uporaba progesteronske terapije in prenos zarodkov, ampak ponovna stimulacija. Nekatere klinike s ponovno stimulacijo pričnejo že z naslednjim dnevom po punkciji, nekatere naredijo nekaj dnevni premor. V vmesnem času se jajčne celice pridobljene s prvo punkcijo foliklov, oplodi in vse pridobljene zarodke, zamrzne. Druga stimulacija poteka povsem enako kot prva, tudi tej potem sledi punkcija in zopet se pridobljene jajčne celice oplodi, zarodke pa zamrzne. Prenos zarodkov se tako planira za naslednje cikluse, saj po dveh stimulacijah sluznica v maternici ni primerna za vzpostavitev nosečnosti.
Spodaj si lahko ogledate shemo primera dvojnega protokola (ob kliku na sliko se vam ta odpre v večji velikosti).
Nekatere klinike za predpripravo žensk uporabljajo oralne kontraceptive, druge ne, nekatere klinike v kratkem protokolu uporabijo tudi agoniste GnRH, namesto antagonistov in obratno za dolg protokol. Nekatere pogosteje uporabljajo zdravila, ki vsebujejo kombinacijo FSH in LH, nekatere pogosteje tista, ki vsebujejo izključno FSH. Te razlike so povsem normalne in temeljijo na dolgoletnih izkušnjah posameznih klinik oz. specialistov.
Če niste sigurni glede protokola, ki ga je za vas zastavil specialist ali vas skrbi uporaba določenih zdravil, se obrnite direktno na kliniko na kateri se zdravite.